.Antrag auf Secure Module Card

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Personendaten

Name: Frau Dr. Karen Möller
Geburtsdatum: 01.01.2000
Geburtsort: Regensburg
Anschrift: Lindenallee 56, 93053 Regensburg
Land: Deutschland
E-Mail: n.ninstil@odav.de
Mobil: +01723456799

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Betriebsdaten

Betrieb: Möller GmbH
Betriebsnummer: 93
Anschrift: Ernst-Heikel-Str. 11, 94315 Straubing
Telefon: +49123456789
Hauptberuf: Zahntechniker

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Antragsdaten

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Falls Sie bereits eine Telematik ID besitzen, möchten Sie diese behalten?*

Nein, ich besitze noch keine Telematik ID bzw. möchte sie nicht behalten.

Ja
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Hiermit bestätige ich, dass ein eHBA vorhanden ist*

Hiermit bestätige ich, dass ich alle Informationen wahrheitsgemäß und meiner Identität entsprechend ausfüllt habe*

Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung gelesen habe*

Hiermit bestätige ich, dass ich die Gebührenordnung gelesen habe*

Hinweise

1. Die Beantragung einer SMC-B kann ausschließlich von Betriebsleitern durchgeführt werden.

2. Außerdem muss es im Betrieb mindestens eine Person geben, die bereits einen eHBA besitzt.

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3. Ihre persönlichen Daten müssen dem für das spätere Identifizierungsverfahren (z.B. PostIdent) gewählte Ausweisdokument entsprechen.

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